中石油中缅天然气管道黔西南州晴隆段

“6·10”泄漏燃爆较大事故调查报告

（摘要）

2018年6月10日23时13分许，中石油中缅天然气输气管道黔西南州晴隆县沙子镇段K0975-100 m处发生泄漏燃爆事故，造成1人死亡、 23人受伤，直接经济损失2 145万元。

依据有关法律法规，省人民政府决定对该起事故提级调查。 2018年6月12日，成立了由原省安全监管局牵头，原省能源局、省监察委、省公安厅、原省国土资源厅、原省质监局、省总工会、黔西南州人民政府有关负责同志参加的省人民政府中石油中缅天然气管道黔西南州晴隆段“6·10”泄漏燃爆较大事故调查组（以下简称事故调查组），对事故进行调查。事故调查组下设综合组、技术组、管理组和追责组，并专门聘请省地质灾害应急技术指导中心专家组成地质专家组、聘请中国特种设备检测研究院专家组成质监专家组参与事故调查工作，委托中国特种设备检测研究院、贵州北斗云环境地质工程有限公司对管道和地质情况进行检测鉴定。

一、基本情况

（一）中缅天然气管道及燃爆点基本情况。

事故断裂燃爆口为中缅天然气管道（中国境内段）项目第三标段， 35#～36#阀室之间，位于晴隆县沙子镇段K0975－100 m，上游为螺旋缝焊管，管号BJ442594，壁厚12.8 mm，材质X80；下游为直缝冷弯管（3度），管号ZMQNJ008241，壁厚15.3 mm，材质X80。焊接时间2012年11月18日，焊口编号CPP331-QBC011+052-ML，焊接机组编号CPP331。发生爆炸时35 #阀室进站压力7.11 MPa，出站压力7.09 MPa； 36#阀室进站压力7.58 MPa，出站压力7.58 MPa。燃爆口位于沿山敷设的管段上，沿焊缝断裂，局部扩展到母材。

（二）相关参建单位基本情况（略）。

二、事故经过及应急救援情况

2018年6月10日23时13分，中石油中缅输气管道贵州段33#～35#阀室之间光缆中断信号报警； 23时15分，管道运行系统报警； 23时16分， 35#、 36#阀室自动截断； 23时20分，发现位于晴隆县沙子镇三合村处管道(35#、 36#阀室之间，桩号K0975-100 m处)发生泄漏并燃爆。造成燃爆点附近晴隆县异地扶贫搬迁项目工地24名工人受伤（其中1人于2018年6月30日经医治无效死亡），部分车辆、设备、供电线路和农作物、树木受损。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

经调查，因环焊缝脆性断裂导致管内天然气大量泄漏，与空气混合形成爆炸性混合物，大量冲出的天然气与管道断裂处强烈摩擦产生静电引发燃烧爆炸，是导致事故发生的直接原因。

现场焊接质量不满足相关标准要求，在组合载荷的作用下造成环焊缝脆性断裂。导致环焊缝质量出现问题的因素包括现场执行X80级钢管道焊接工艺不严、现场无损检测标准要求低、施工质量管理不严等方面。

（二）间接原因。

1.施工单位中国石油天然气管道局第三工程公司主体责任不落实，施工过程质量管理失控。一是违法分包工程。中国石油天然气管道局第三工程公司违法 将管道建设工程分包给无施工资质的社会自然人王江等，王江又将含事故段的部分工程分包给同样无施工资质的社会自然人李军。二是施工图未完成即开展焊接施工。 2012年3月23日开始焊接施工，但施工图出图时间为2012年5月，图纸会审时间为2012年6月。三是现场施工管理混乱。事故燃爆口焊接机组人员不固定、随意更换，长期未设机组长；焊接工艺卡未按焊接工艺规程要求编写，不能满足现场焊接施工作业要求；未建立焊材保管、领用、烘烤、回收制度，也无相关记录；未按要求对焊接施工人员进行质量、技术交底，交底资料造假；未按质量管理体系和相关标准开展质量检查和验收。四是对从业人员资格审查不严。 CPP331焊接机组质检员杨欢、陈立虎上岗时未取得从业人员资格证；焊工王卫东等提供的由质监部门核发的特种设备焊接作业人员证系伪造。五是档案资料缺失。未能提供完整的现场施工记录，致使事故焊口焊工无法确认、施工工艺执行情况无法追溯。不能提供管道开展水压试验的取水证明材料，管道压力试验记录存在伪造嫌疑。六是隐患整改不到位。对上级单位检查发现的焊口隐患，未按要求割口处理、重新试压，不能提供完整的隐患整改记录。

2.山东泰思特检测有限公司执行检测标准不严，管理混乱。一是射线底片评审存在焊接缺陷未评定情况。其中事故断口底片虽经专家复评为合格，但原检测报告所列的管壁厚度与实际厚度不符，事故断口两处焊接缺陷未评定。二是部分无损检测报告与原始记录不符。三是射线检测报告评片人、审核人签名普遍存在代签现象。四是项目经理长期不在项目现场，未履行项目经理职责。

3.辽宁辽河石油工程建设监理有限公司未认真履行监理职责，对施工、检测单位存在的问题失察。一是监理人员资格不符合相关要求。实际承担区段主任职责的王传震未取得国家注册监理工程师资格证；现场焊接监理人员苏珏汇为工民建专业监理员，不具备焊接监理资格；现场监理员赵尊营无监理员资格证。二是监理人员冒名顶替。监理记录显示事故标段主任为腾金龙，但实际腾金龙从未到过施工现场，由王传震顶替，监理记录上腾金龙的签名均为他人代签。三是伪造现场施工监理记录。经现场开挖检测，部分监理旁站检查记录中的数据与实际测量值不符。

4.中国石油天然气管道局质量管理失控，对下属单位监督指导不力。一是编制的焊接作业指导书内容不全，未明确管道焊接层数，且编制、审核、批准均无人员签字。二是施工前未进行施工图会审，伪造施工图会审资料。 2012年3月23日开始焊接施工，但施工图出图时间为2012年5月，图纸会审时间为2012年6月5日。为掩盖施工前未进行施工图会审的事实，将2012年6月5日中缅天然气（中国境内段）项目二、三合同项施工图会审暨设计交底会会议签到表时间伪造为2012年3月15日。三是对中国石油天然气股份有限公司管道建设项目经理部组织的飞检发现的焊接质量问题，督促责任单位整改不到位。四是对中国石油天然气管道工程有限公司、中国石油天然气管道局第三工程公司、中油管道物资装备总公司的质量体系运行管理不到位，未能及时发现、纠正施工过程中存在的质量管理问题。

5.中国石油天然气股份有限公司管道建设项目经理部未切实履行建设单位职责，管理不到位。一是中缅天然气管道（中国境内段）未批先建。 2012年3月15日开工建设， 2012年3月23日第一道焊口开始施焊，但国家发改委批复建设时间为2012年4月6日、国家安全监管总局批复同意项目安全设施设计专篇时间为2012年12月26日。二是未按质量体系文件要求足额配备项目部管理人员，项目部未配备主管工程项目副经理。三是对项目施工质量管理不到位，对参建各方存在的问题检查督促不力，质量考核流于形式，未能及时发现、纠正施工过程中的质量管理问题。对飞检发现的管道焊接质量问题，跟踪督促整改不力。

6.石油天然气管道工程质量监督站履行监管职责不到位。对参建各方施工质量监督不严，对施工过程中存在的质量问题失察，履行政府监督管理职责不到位。

7.扬州市富达劳务有限公司与中国石油天然气管道局第三工程公司签订劳务分包合同，但实际并未派遣劳务作业人员参与中缅天然气管道（中国境内段）项目施工。参与项目施工劳务作业人员为中国石油天然气管道局第三工程公司自行组织，但该劳务公司为中国石油天然气管道局第三工程公司向违法承包人王江支付工程款提供便利，致使违法分包行为得以实施。

（三）事故性质。

经调查认定，该起事故是由于管道建设施工质量缺陷造成的较大生产安全责任事故。

四、对有关人员和单位的处理建议（略）

五、防范和整改措施

中国石油天然气股份公司要深刻吸取事故教训，认真履行隐患排查整治职责，切实加强对管道建设施工运营管理。

（一）开展隐患排查整治。对中缅天然气管道全线开展环焊缝施工焊接质量隐患排查整治，彻底消除安全隐患，严防此类事故再次发生，切实履行安全生产主体责任和社会责任。

（二）切实加强施工现场管理。中国石油天然气股份公司要逐条梳理事故暴露的现场施工管理混乱的问题，进一步理顺现场施工管理体制机制，加强监督检查，切实督促建设单位、施工单位等参建各方认真履行现场施工管理职责，坚决防范今后管道建设施工质量出现问题。

（三）加强石油天然气管道运营安全管理。特别要加强人员密集高后果区及地质条件复杂、地质情况不明区域管段的安全管理，强化巡查力度，必要时应进行管道位移、变形等在线监测。确有必要时应改线，避开人员密集区域。进一步完善应急预案，加强应急能力建设，开展应急演练。

（四）完善紧急情况处置措施。鉴于天然气管道发生断裂泄漏后的严重危害，今后在处置危及管道运营的安全隐患时，要根据现场情况采取有效的安全防范措施（停输、减压等），确保处置过程安全。

                             贵州省人民政府

                            中石油中缅天然气管道黔西南州晴隆段

                             “6·10”泄漏燃爆较大事故调查