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管道研究

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真正的元凶?我们的不知不觉 ——从高雄气爆事件谈预警、前曕导向的二阶治理

来源:《管道保护》杂志 作者:欧阳瑜 时间:2018-7-5 阅读:

欧阳瑜

台湾大学国发所博士后研究人员

高雄气爆事件发生后,大众主要关切集中在责任归属、赔偿、防灾、赈灾等议题上,似乎以为只要找出罪魁祸首与金钱,就能补偿伤亡者家庭所遭遇的重创。事实上,这些关切点基本上多属于既有治理系统内的一阶(first-order) 观察,未必能重拾高雄居民与全民信任。

笔者认为,我们应该由高雄气爆事件惨痛经验汲取教训,以务实态度开始正视风险治理的二阶(secondorder)后设问题—检讨超越既有系统背后“知的能力(knowledgeability)”与“管理的能力(manageability)”,转型成以预警原则、前瞻(forward-looking)导向的永续治理模式,才能溯本清源,彻底调整现行的治理结构与其盲点,在下一次重大风险事件发生前,也才能有所准备,对人民生命财产安全提供保证,以告慰不幸罹难者在天之灵。

组织化的不负责任

此次高雄气爆事件所面对的风险,是典型的人为不确定性风险,是一种后工业社会的非预期后果。有别于过去工业社会“第一现代性”下的风险,例如:工厂排放黑烟,这种工业化副作用之风险,是区域性、肉眼可见、且可以用保险冲抵的; 不确定风险是在高度复杂的系统,与人机交互作用的复杂性中,使得安全措施被层层隐藏在系统的各种路径中抵销、抑制,使得失灵事故变成常态与系统性,既无从防范、也无可预期。就像本次事件中,埋在路底下错综复杂的丙烯管线顺着地下水道系统,跨越边界四处流窜,作带状和网状的爆发, 让灾害波及到完全不相干的人身上,这正是“第二现代性”风险的主要特征。

事件发生后,大众才惊觉箱涵管线在施工、监工、验收、查核、会勘、维护、资料登录、以及丙烯输送压力异常时操作人员处理等各种方面都出现了层层失误,印证了社会学者Ulrich-Beck所说的“有组织的不负责任”。Beck归纳出这种新风险与过去自然风险的差异,包括:(1)难以感知的:是人类知觉系统感觉不到的,风险的严重程度让人远离了预警检测和事后处理的能力;(2)跨区域或全球性的散播:甚至传给下一代,且不分贫富差距;(3)使保险失灵:过去的受害者补偿、风险计算在当今难以操作;(4)灾难事件结果多样化,且无法排除;(5)风险是内生的:今日的风险是昨日的理性决策,伴随着人类的决策与行为,是各种社会制度技术与应用科学等运行的共同结果;(6)风险存在成为现代社会的基本特征,也是后工业社会的内在特质。

正视风险的脉络知识

事实上,风险治理其实是一种注意力管理,当政策制定者与企业决策者被注意力经济占据时,留给风险的注意力就相对稀少了。传统的风险管理是一种“科学基础”的观点,将风险视为是一种外在客观对象(Object),对于单一来源的风险类型可以过机率的概念,计算风险出现的频率与严重性。但是面对第二现代性的风险,决策者与企业领袖却要将注意力焦点,从能够数量化已知的客观风险,转向“风险的脉络”(risk in context)。更前瞻性地去探索人们的无知(known unknown)与未知(unknown-unknown),去创造并扩大对镶嵌在脉络中的风险知识。

由于第二现代性的风险往往有多重风险来源, 造成区域性或全球性的后果(例如:温室效应或像这次高雄市区有毒化学物质在地下流窜)。这种人为的风险是在一个设计巧妙的控制社会中衍生,是现代化的产物,有全球化与结构化的现象。在网路社会中,风险的扩散更以加速度方式,不再局限于产生风险的地方,会让原本毫不相干的人深受痛苦,造成地方性后果。因此,不断扩大到跨学科科技整合的分析,有越来越高的重要性。

羚羊和鹿在遭遇危险时,往往臀部会竖起白毛外翻,高高跳跃,警示同伴附近有危难临近;有许多动物在危险来临时,也有敏锐的感知能力,发出特别的声音大叫,警示同伴,例如这次气爆前有许多鼠窜与狗吠,这便是一种动物本能的预警能力。然而,活在高度精妙设计的工业化社会中的人们, 却因为习惯性地盲从地各种组织专家与公共机构所提供科学性陈述和知识,以为风险已经完美地被控制了,使得应有的风险感知的本能失灵,许多在第一时间宝贵的内隐之知(tacitknowledge)带来的重要线索,被专这次高雄气爆的不确定风险事件中,一连串“不知不觉”的累积促使事件一发不可收拾。这些“不知不觉”包括:(1)误解或误判(事情一发生时大家错把丙烯当成瓦斯;市府防灾部门误判形势,不但未管制人员,强制关闭阀门,还要民众安心回家睡觉;华运误判气体压力监控仪器,明知流量异常仍继续送料);(2)对风险知识有选择性的接受或传递(市政府的地下管线图资料记载错误; 涵管中偷渡石化管线,管线单位未尽通报之责); (3)无能去知(消防队没有足够的设备与训练判读气体;市府缺乏对危险气体辨识研判、以及安全标准作业的专业能力;居民完全不知自己住家旁的马路埋有石化管线;大型石化工安法令散落各部会、无法协调);(4)无意欲去知(承包商瑞成公司未依图样施工、市政府草率验收、监造;荣化明知丙烯流量异常,仍要求继续输送丙烯);(5)真正的无知(消防法中列管的可燃高压气体中竟独漏丙烯); (6)知识的不确定性本质(长期曝露于丙烯外泄环境对市民健康的影响;丙烯外泄是否造成其他的污染与其他非预期后果)。

这一连串牵涉到各利害关系人的“不知不觉”,印证了Beck所说的:“无知与未知正是风险社会的中介媒介。当人们以为社会越现代化,有越多的知识与防止措施,就使人们越乐观地倚赖现代科技与系统,造成本能的风险感知失灵,带来越多的不知不觉,制造更多的非预期后果。”这次高雄气爆早在下午六点多就有民众感知、八点多就有人通报市政府,但是这些预警的在地内隐知识,完全无法协助整个风险管理系统作紧急应变处理与预防管控,酿成十年来最严重的灾难,令人扼腕。

以整合性知识创造 迈向二阶治理转型

正因为失去风险感知的不知不觉是造成大风险最大的动能,未来我们必须将预警原则导入政府与企业组织的治理模式。过去科层结构化的治理观念,使大家只注意到行动者与任务,忽略掉系统与系统之间彼此的纠缠(entangle)与相互连结性(interconnectedness),与在地的脉络知识,更是治理的关键议题。

因此, 提升政府组织与企业组织的“ 知的能力(knowledgeability)”与“管理的能力(manageability)”,是面对人为不确定性的风险治理,所需要面对的二阶(secondorder)治理问题。由于风险不再只是单一来源,肇事者与参与者人数越多,范围越广,像此次高雄气爆事件所涉及的时幅长达多年,历任不同政党的行政首长与不同机关的工程技术人员(中油、福聚、华运、荣化、捷运工程等)均参与其中。每一个单位都可以宣称自己是在制造过程中次要参与者。面对这样一个高度复杂的议题,每个人都只有拥有片断、残缺的风险知识,没有一个单一领域的专家学者能够对于高度复杂的人为不确定风险提出有效的解决方向时,正是大家应当携手合作,迈向二阶治理系统的转型与创新的时刻。承认每一个个人的有限理性,因此需要通过建立风险知识创造与管理的机制,共同来提升社会系统的调适能力,与组织知的能力和学习能力。

强化治理能力未必得遵循由上而下的模式,反而是要能够尊重在地和非正式自然资源主导权者, 鼓励参与的政策。例如,日本在面对福岛核灾后关闭核电厂。全国能源转型朝向再生能源发展,政府就是着眼于二阶治理,结合并善用社区的力量,鼓励通过社区的力量,来发展适合在地脉络的再生能源。通过地方对土地、水等自然资源的自主权、社区的参与讨论和决策,鼓励各个地区,共同以民主社区的方式由下而上地参与在再生能源的使用上, 再以政策配套(再生能源回馈费、电力自由化、拆解组合服务包)来逐步扩大全方位再生能源的目标。面对全球气候变迁的不确定风险,发展这种二阶的国家治理能力,正是当今各国所热切关注的重要议题。如此才能增强资源治理制度与机制,在这样的脉络下,自然资源的管理共享,便是一种全体利害关系人的集体行动以及合作,共同致力于永续成长的目标。

在这次系统失灵的血淋淋教训后,台湾的市民社会应该自己站起来,恢复警觉性与风险感知能力。我们需要以学习型社区、学习型组织、学习型政府的概念,来增加各阶层政府网路治理的能力与联系力。我们需要有更多整合性跨领域、跨层级的动态知识生产,以实践社群(community of practice)的力量,不分专家、素人,更多的社区参与,共同建构出将社会系统或组织内部与外部,高度复杂与相互连结的各种人为不确定性、和非预期后果,来预防下一次不知不觉的灾难。我们也需要提供诱因鼓励建制开放式多元理解讨论的机制,让多重利害关系人贡献出来自不同知识论与方法论途径,扩大整个知识社会风险感知的基础。像这次气爆灾变后, 许多人呼吁资讯公开、设置跨部会的共同管线地理资讯系统、跨越网状次系统地方、区域、中央相互配合的紧急应变体系、化学防灾资讯整合平台、人员训练与不同政策与跨部会、跨政府层级间的协调与衔接,都是属于二阶治理的议题。

建立前瞻与预警的政治和治理文化

具有前瞻性的风险治理至少应包括三个部分: 探索、规格化与常规化。透过风险资讯与内隐风险知识的搜集,就能在探索的过程中,定义出可能发生风险的不同情境(scenarios),作为未来规格化的框架。无论是由下而上的建构、或是由上而下的专家判断所反映出的情境框架,也都可以在下一个阶段常规化风险治理的愿景、目标与价值形成反馈,据此再做调整。因此兼具探索和常规化面相的相关政策的设计与执行,都可以在前瞻未来的过程中,一阶问题与二阶问题不断学习、调适与协调。而未来的永续治理将有更多在地的参与、跨层级的网路管理,并迈向更多的分散式多元角色自主的参与。

Emblemsvå指出,不确定风险本质上是无法管理的,必须是在组织预期风险的开放性中自我管理。二阶的风险治理牵涉到资讯与知识管理,由于大众对于客观外显的风险知识,与他们主观对风险所镶篏脉络的内隐之知(看见、听见、闻到各种异常可能风险迹象)的注意力是动态性的,像是一个跷跷板,对客观风险注意的多,情境脉络风险就少,反之亦然,而非一成不变的。因此,对于石化产业的风险治理,必须要求相关业者公开揭露资讯、建立通报制度、与监理机关,并随时且即时地更新利害相关人的风险感知,才能达到培养风险意识的预警效果。此外,不单是业者、中央与地方政府、救难防灾专家与技术人员,乃至于可以提供在地脉络每一个市民与社区的一份子,人人都要负担起责任, 才可能建立一个落实前瞻与预警思维的政治与治理文化。

大家一起为守望自己的家园负责任

面对后工业化的风险社会,大家很难再用一阶的思维,倚赖单一政府官员与技术专家为纠结复杂的不确定风险负全责。相反,是每个人都要从自己的家庭、邻舍、社区、工作场所、城市、国家中, 成为守望者,一起来学习承担人为不确定风险的责任。危机就是转机,我们更期待这次高雄气爆的重大灾难带给台湾社会一个深刻的反思,让我们扬弃旧的各自为政、因循苟且过时的治理模式,转型成一个大家通力合作,预警、前瞻性(forward-looking) 的新治理模式。台湾值此一个都市更新、产业升级、与国际网路竞合的大转型时刻,期待经历伤痛的港都能做更前瞻、全盘的长程重建规划。置之死地而后生,那么通过这次气爆所带来的“创造性的破坏”,或许能够使港都这个褐色工业城市,浴火重生蜕变成一个绿化、永续的智慧城市。◢

(转自台湾科技与社会研究学会电子报,2014年第20期)

《管道保护》2015年第1期(总第20期)

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