从一起ESD系统误动作事件探讨不安全行为的管理|安全运行研究|管道保护网

从一起ESD系统误动作事件探讨不安全行为的管理

来源：《管道保护》杂志作者：吴晓畅时间：2020-11-17 阅读：

吴晓畅

国家管网集团广东省管网有限公司

摘要：油气管道运输行业连续生产的特点，对生产操作人员的综合素质要求较高，员工作业行为安全与否是影响安全生产主要因素之一，在事件或事故发生中占有较大的比例。分析人员不安全行为产生原因，总结规律，采取有效措施保证安全生产，对企业安全管理具有现实意义。

关键词：管道； ESD；非计划停输；不安全行为

ESD(Emergency Shutdown Device)系统是长输管道的紧急保护系统，主要功能是确保在站场或输气线路出现事故或潜在危险时使整个或部分输气设备设施停车，进入安全状态，隔离设备设施以减少连续损失和避免事故升级，达到保护人员和财产安全的目的。正常情况下， ESD 系统长期处于在用状态，只在异常工况或维修维护时，才可以通过ESD手动按钮动作、站控或调控中心下发ESD命令等方式触发站场ESD保护，关闭进出站阀或主干线阀门。一旦人员操作不当引发ESD系统误动作，同样会给正常运行带来严重干扰。

1 事件经过

2019年10月10日，某输气站在进行ESD按钮检查维护作业时，因操作工操作不当，致使全站ESD切断逻辑触发，导致输气站进出站阀门关闭，造成下游电厂等用户供气中断约28分钟，电厂非计划停输，同时上游进气中断，对正常的输气生产造成较大的影响。

2 事件分析

2.1 不安全行为

根据《ESD按钮操作维护作业指导书》要求，ESD按钮检查维护的作业流程如下： ①作业前汇报调控中心；②在SCADA上将ESD按钮旁路；③现场拆卸ESD按钮外壳；④现场按下ESD按钮；⑤检查并维护ESD按钮；⑥恢复现场ESD按钮；⑦检查ESD按钮报警情况；⑧上报调控中心同意，并在SCADA上取消ESD按钮旁路。

当天操作情况如下：①作业前汇报调控中心；②在SCADA上将ESD按钮旁路；③现场按下ESD按钮；④直接在SCADA上取消ESD按钮旁路。指导书中要求的恢复现场ESD按钮、检查ESD按钮报警情况、上报调控中心并得到同意后才能取消旁路等几个非常关键的步骤都被跳过，导致非计划停输事件发生。

2.2 原因分析

（1）操作人员违章操作。操作工违反规章制度，未向作业区主任汇报，也未向调控中心请示，忽视SCADA报警提示，擅自取消ESD按钮旁路。错误取消旁路导致安全装置失效，系统启动连锁，导致非计划停输事件发生。此外，操作工因携带的开盖工具与ESD按钮内六角螺栓型号无法对应，未按要求进行开盖检查；未执行《ESD按钮操作维护作业指导书》要求，在ESD按钮外壳未打开情况下先按下ESD按钮。

（2）输气站管理不到位。输气站现场作业缺乏有效组织，负责人未参与作业过程并进行指导；此前未能对操作人员进行培训，现场操作工缺少ESD按钮维保实操经验；随意改变作业时间，原计划10月12日开展作业，由于10月10日维修工到站开展工艺区点式可燃气体探测器的维修和标定，在没有充分准备的情况下，随意变更涉及到联锁的ESD按钮维保作业，且对此变更没有进行风险评估。

3 管控措施

3.1 加强人员培训和指导

加强岗位培训，对作业区新任主任、副主任和新员工进行技术培训，对特殊工种开展专门培训；完善安全操作规程管理；开展危险预知教育以提高作业者对危险的辨识能力。

（1）理顺和统筹安排专业管理部门、生产管理部门、作业区、维修班的管理界面，在界面发生调整时，做好交接、交底和指导。

（2）加强对计划性检维修工作的指导，及时跟进和了解现场存在的问题。

（3）统筹安排各作业区人员，避免人员短期内大幅度调配，引起工作脱节；加强现场团队建设，提升员工凝聚力。

3.2 推行安全标准化作业

建立必要的操作标准监督制度，让操作人员之间、不同管理层级之间共同执行标准操作，起到监护、监督作用，减少人的不安全行为。